Осложнения в эстетической хирургии носа
Пластическая хирургия. Осложнения в эстетической хирургии носа. Наиболее частым осложнением является кровотечение. R. Goldwyn (1979) анализировал 780 наблюдений ринохирургических вмешательств и обнаружил, что частота выраженных кровотечений составляла 3,6% наблюдений, а серьезные кровотечения были в 0,7% случаев. Согласно другим авторам, частота кровотечений составляла 1,9 – 2,3% наблюдений. В литературе описаны крайне редкие случаи профузных кровотечений, которые потребовали перевязки наружной сонной артерии.
[[MORE]]
Осложнения в эстетической хирургии носа. Кровотечение обычно возникает после окончания действия местных вазоконстрикторов и обнаруживается в первые 24 – 48 часов после ринопластики. Второй опасный временной промежуток в плане возможного возникновения кровотечения – около 10 суток. Геморрагия может усилиться в случае послеоперационной рвоты у пациента, при низких наклонах головы, употреблении аспиринсодержащих препаратов и горячих напитков, например чая. Кровотечения, возникающие после удаления тампонов из носа, могут потребовать повторной тампонады. Интересным представляется исследование, согласно результатам которого не было разницы в плане возникновения кровотечений у групп пациентов, у которых носовые тампоны удаляли через 24 и через 48 часов после операции соответственно. Авторы пришли к выводу, что прогностическим фактором возможного кровотечения является только гипертензия.
Размещение пузырей со льдом в области шеи будет способствовать остановке кровотечения за счет снижения кровотока внутри носовой полости под воздействием охлаждением на симпатические нервы вокруг сонной артерии. Контроль за умеренным «подкравливанием» из носа в раннем послеоперационном периоде достигается ирригациями холодного (ледяного) физиологического раствора поваренной соли, постановкой турунд с адреналином или губок с тромбином. Опыт российской школы ринологов свидетельствует о важности изначального применения эластичных тампонов, например, из поролона в пальце от резиновой перчатки, т. к. их удаление сопровождается значительно меньшим кровотечением, чем при постановке марлевых тампонов. Также предложено использование губчатых тампонов, смоченных 4%-ным раствором кокаина и подключенных к дренажным трубкам. Такие приемы особенно эффективны при характерных кровотечениях из носовых раковин и основания удаленной передней носовой ости верхней челюсти. После удаления горба спинки носа и в сочетании с остеотомиями возможно наружное дренирование активными аспираторами через трубочки, подведенные сквозь разрезы в области бровей.
Известно, что наиболее качественно предупреждение кровотечения достигается электрокоагуляцией под непосредственным контролем зрения при открытом доступе к выполнению ринопластики. Особое внимание следует уделять коагуляции колумеллярных артерий и сосудов, проходящих в области спинки носа. Очень опасным представляется возможное кровотечение из a. sphenopalatine. Адвентиция этого сосуда плотно прилежит к надкостнице внутри одноименного костного канала. При рецидиве кровотечения, связанном с отхождением струпа от коагуляции с культи артерии, целесообразно провести обтурацию полости носа катетером Фоллея сроком на 15 минут, чтобы превысить время свертывания крови в два раза и обеспечить гарантированное формирование сгустка.
В последнее время для контроля послеоперационного эпистаксиса (профузного кровотечения из носа) используют эндоскопическую идентификацию кровоточащего сосуда с последующей его коагуляцией. Процедуру выполняют под контролем торцевого эндоскопа или операционного микроскопа с использованием аспиратора. Для остановки кровотечения предпочтительнее биполярная коагуляция. Если и эти методы оказываются неэффективными, рекомендуются специальные методы лигирования кровоточащего сосуда на протяжении передней и задней решетчатых, верхнечелюстной, основнонёбной и, крайне редко, наружной сонной артерий. Также применяется ангиография с эмболизацией сосудов. Эмболизация представляется более предпочтительной. Она позволяет не только определить сторону повреждения, но и выполнить задачу быстро под местной анестезией. Недостатком техники является невозможность остановить кровотечение из передней и задней решетчатых артерий.
Из-за вовлечения стенки сосудов в рубцовый процесс также выраженными и опасными представляются кровотечения из крупных артерий (например a. angularis) при выполнении повторной (вторичной) ринопластики.
Как необычное осложнение ринопластики описано образование ложной аневризмы артерии.
Кровотечения в раннем периоде могут приводить к формированию гематом перегородки носа, особенно если не были своевременно установлены носовые тампоны или сплинты, либо подкожных гематом. В целом гематома представляется нечастым осложнением ринопластики, но может выявляться чаще, чем это ожидается. Даже небольшие гематомы объемом 1 – 2 мл могут вызвать болевые ощущения. Когда кожа над гематомой растягивается хорошо, это может не вызывать беспокойств у пациента, но впоследствии проявится нежелательной деформацией контуров носа. Гематомы чаще формируются по линиям остеотомий и локализуются в области корня носа. Их следует удалять по мере выявления, обычно – после снятия повязок, через 7 – 14 дней, что соответствует срокам разжижения гематом. Для этого выполняют пункцию тонкой иглой в области корня носа или внедряют тонкую канюлю с отсосом по линии остеотомии. Если вовремя не эвакуировать гематому перегородки, это может позднее привести к обструкции носа, нагноению и к перфорации перегородки. Профилактика гематом в определенной мере может заключаться в хорошем дренировании путем наложения редких швов на разрезы кожи преддверия носа и слизистой, а также в оставлении открытыми доступов, через которые проводили остеотомию костей пирамиды носа.
Экхимоз, более выраженный вокруг глаз, может длиться более двух месяцев. Тогда следует применять гидрохинон для устранения изменений цвета тканей.
Лучшим средством профилактики послеоперационных геморрагических осложнений является выявление пациентов из группы риска. В нее входят больные, ранее перенесшие хирургические вмешательства в области носа и лицевую травму, а также пациенты, которые готовятся к операциям на перегородке носа и на носовых раковинах. Перед операцией у пациента выясняют семейный анамнез по наличию заболеваний, связанных с повышенной кровоточивостью, а также уточняют, какими лекарственными препаратами в настоящее время пользуется пациент. Всем рекомендуют не принимать аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты за две недели до операции. У пациентов исследуют протромбиновый индекс, количество тромбоцитов. Общий осмотр не должен пропустить болезнь Рандю – Ослер – Вебера, признаки которой проявляются экхимозом, телеангиэктазией и спленомегалией. Предупредить кровотечение после операции могут следующие оперативнные приемы: тщательное закрытие ран внутри носа, наложение сквозных матрацных швов на перегородку, сведение к минимуму травмы слизистой во время остеотомий.